अकोला न्यूज नेटवर्क ब्युरो दिनांक १५ फेब्रुवारी २०२५:- आरोग्य विमा (हेल्थ इन्शुरन्स) आजच्या काळात अत्यावश्यक बनला आहे. अचानक उद्भवणाऱ्या वैद्यकीय खर्चांपासून आर्थिक संरक्षण मिळवण्यासाठी अनेकजण आरोग्य विमा पॉलिसी घेतात. पण, जेव्हा आपण आरोग्य विमा क्लेम करतो, तेव्हा आपल्याला खर्चाच्या किती टक्के रक्कम मंजूर होते? हा प्रश्न अनेकांच्या मनात येतो. या लेखात, आपण या प्रश्नाचे उत्तर शोधण्याचा प्रयत्न करू.
आरोग्य विमा क्लेम प्रक्रिया
आरोग्य विमा क्लेम प्रक्रिया दोन प्रकारची असते: कॅशलेस क्लेम आणि रिइम्बर्समेंट क्लेम.
- कॅशलेस क्लेम: या प्रक्रियेत, विमाधारकाने विमा कंपनीच्या नेटवर्कमधील रुग्णालयात उपचार घेतल्यास, रुग्णालयातील खर्च थेट विमा कंपनीकडून भरला जातो. विमाधारकाला थेट पैसे भरावे लागत नाहीत.
- रिइम्बर्समेंट क्लेम: या प्रक्रियेत, विमाधारकाने आधी स्वतःच्या खिशातून रुग्णालयातील सर्व खर्च भरावे लागतात आणि नंतर त्या खर्चाची भरपाई (रिइम्बर्समेंट) विमा कंपनीकडून मिळवावी लागते.
क्लेम मंजुरीवर प्रभाव करणारे घटक
आरोग्य विमा क्लेम मंजुरीदर अनेक घटकांवर अवलंबून असतो. खर्चाच्या किती टक्के रक्कम मंजूर होईल, हे खालील घटकांवर निर्भर करते:
- समाविष्ट आणि वगळलेले खर्च: विमा पॉलिसीमध्ये कोणते खर्च समाविष्ट आहेत आणि कोणते नाहीत, हे स्पष्टपणे नमूद केलेले असते. उदाहरणार्थ, काही पॉलिसीमध्ये प्री-हॉस्पिटलायझेशन आणि पोस्ट-हॉस्पिटलायझेशन खर्च समाविष्ट असतात, तर काहींमध्ये नाहीत. जर आपल्या पॉलिसीमध्ये काही खर्च वगळलेले असतील, तर त्या खर्चाची रक्कम क्लेममध्ये मंजूर होणार नाही.
- रूम रेंट लिमिट: काही पॉलिसीमध्ये रुग्णालयातील खोलीच्या भाड्याचे मर्यादा (रूम रेंट लिमिट) असते. जर आपण या मर्यादेपेक्षा जास्त भाड्याच्या खोलीत राहिलो, तर अतिरिक्त खर्च आपल्यालाच भरावा लागतो. उदाहरणार्थ, पॉलिसीमध्ये रूम रेंट लिमिट 5000 रुपये प्रतिदिन आहे, आणि आपण 7000 रुपये प्रतिदिनच्या खोलीत राहिलो, तर अतिरिक्त 2000 रुपये प्रतिदिन आपल्याला स्वतः भरावे लागतील.
- को-पेमेंट: काही पॉलिसीमध्ये को-पेमेंटचा पर्याय असतो, ज्यामध्ये विमाधारकाने एक निश्चित टक्केवारीचा खर्च स्वतः भरावा लागतो. उदाहरणार्थ, 10% को-पेमेंट असल्यास, एकूण खर्चाच्या 10% रक्कम विमाधारकाने भरावी लागते, आणि उर्वरित 90% रक्कम विमा कंपनी भरते.
- सब-लिमिट्स: काही पॉलिसीमध्ये विशिष्ट उपचारांसाठी सब-लिमिट्स असतात. उदाहरणार्थ, कॅटरेक्ट सर्जरीसाठी 50,000 रुपयांची सब-लिमिट असल्यास, या उपचारासाठी 70,000 रुपये खर्च झाल्यास, फक्त 50,000 रुपयेच क्लेममध्ये मंजूर होतील, आणि उर्वरित 20,000 रुपये आपल्याला स्वतः भरावे लागतील.
- वेटिंग पीरियड: काही आजारांसाठी पॉलिसीमध्ये वेटिंग पीरियड असतो. या कालावधीत त्या आजारासाठी क्लेम मंजूर होत नाही. उदाहरणार्थ, काही पॉलिसीमध्ये विशिष्ट आजारांसाठी 2 वर्षांचा वेटिंग पीरियड असतो. या कालावधीत जर त्या आजारासाठी उपचार घेतले, तर क्लेम मंजूर होणार नाही.
क्लेम मंजुरीचे प्रमाण
वरील घटकांवर अवलंबून, क्लेम मंजुरीचे प्रमाण बदलू शकते. सामान्यतः, जर आपण पॉलिसीच्या सर्व अटी आणि शर्तींचे पालन केले, तर खर्चाच्या 80% ते 100% पर्यंत रक्कम क्लेममध्ये मंजूर होऊ शकते. मात्र, जर काही खर्च वगळलेले असतील, रूम रेंट लिमिट ओलांडले असेल, को-पेमेंट लागू असेल, किंवा सब-लिमिट्स असतील, तर मंजूर रक्कम कमी होऊ शकते.
क्लेम मंजुरीसाठी टिप्स
- पॉलिसीचे नीट वाचन करा: आपल्या पॉलिसीच्या अटी आणि शर्ती नीट वाचा आणि समजून घ्या. कुठले खर्च समाविष्ट आहेत, रूम रेंट लिमिट, को-पेमेंट, सब-लिमिट्स, आणि वेटिंग पीरियड यांची माहिती घ्या.
- नेटवर्क रुग्णालयांचा वापर करा: कॅशलेस क्लेमसाठी विमा कंपनीच्या नेटवर्कमधील रुग्णालयात उपचार घ्या. यामुळे क्लेम प्रक्रिया सोपी आणि जलद होते.
- सर्व दस्तऐवज तयार ठेवा: रिइम्बर्समेंट क्लेमसाठी सर्व आवश्यक दस्तऐवज, जसे की हॉस्पिटल बिल्स, डॉक्टरांचे प्रिस्क
